Aanmeldformulier

  • Cliëntgegevens
    1
  • Contactpersoon
    2
  • Zorgvraag
    3
  • Indicatie
    4
  • Ondertekening
    5

Cliëntgegevens

Vul hier de gegevens in van de persoon voor wie u zorg aanvraagt

Bel 0800 - 0830

(1) Curatele: De rechtbank heeft iemand aangewezen om te beslissen over persoonlijke zaken en geldzaken van de cliënt. De curator beslist over geld, verzorging en begeleiding van de cliënt.

(2) Mentorschap: De rechtbank heeft iemand aangewezen om te beslissen over persoonlijke zaken van de cliënt, zoals verzorging, behandeling of begeleiding van de cliënt.

(3) Voogdij: De rechtbank heeft iemand aangewezen die verantwoordelijk is voor de minderjarige in plaats van de ouder(s)

Contactpersoon

Met deze persoon nemen wij contact op

Bel 0800 - 0830

(1) Curator: De rechtbank heeft iemand aangewezen om te beslissen over persoonlijke zaken en geldzaken van de cliënt. De curator beslist over geld, verzorging en begeleiding van de cliënt.

(2) Mentorschap: De rechtbank heeft iemand aangewezen om te beslissen over persoonlijke zaken van de cliënt, zoals verzorging, behandeling of begeleiding van de cliënt.

(3) Voogd: De rechtbank heeft iemand aangewezen die verantwoordelijk is voor de minderjarige in plaats van de ouders.

Vul hier de gegevens in van de 2e contactpersoon

(1) Curator: De rechtbank heeft iemand aangewezen om te beslissen over persoonlijke zaken en geldzaken van de cliënt. De curator beslist over geld, verzorging en begeleiding van de cliënt.

(2) Mentorschap: De rechtbank heeft iemand aangewezen om te beslissen over persoonlijke zaken van de cliënt, zoals verzorging, behandeling of begeleiding van de cliënt.

(3) Voogd: De rechtbank heeft iemand aangewezen die verantwoordelijk is voor de minderjarige in plaats van de ouders.

Zorgvraag

Een korte toelichting op de gewenste begeleiding / hulpvraag

Bel 0800 - 0830

(1) In een zorgplan staat duidelijk omschreven welke begeleiding er nodig is. Dit kan bijvoorbeeld een ondersteuningsplan of Onwikkelingsperspectiefplan (OPP) zijn.

Indicatie

Wie betaalt de zorg?

Bel 0800 - 0830

(1) Een indicatie is een besluit vanuit de gemeente of het CIZ (Centrum voor Indicatiestelling Zorg) waarin staat op welke zorg de cliënt recht heeft en voor welke periode. In de indicatie staat vaak het zorgprofiel genoemd. Dat profiel beschrijft de zorgbehoefte.

Ondertekening

Akkoordverklaring en ondertekening

Bel 0800 - 0830